Airpods

ライオン・エア737墜落事故の調査は欠陥センサーに焦点を当てる:なぜ修理されなかったのか?

ライオン・エア737墜落事故の調査は欠陥センサーに焦点を当てる:なぜ修理されなかったのか?

アラン・ボイル

737 MAX 8
ボーイング737 MAX 8ジェット機の想像図。(ボーイング・イラストレーション)

予備調査報告書によると、先月インドネシアのライオン航空737MAXジェット機で起きた墜落事故では、事故当初からパイロットらは前日の飛行中に問題を引き起こした自動飛行制御システムに苦慮していたという。

報告書は、同機のフライトデータレコーダー(いわゆる「ブラックボックス」)の記録を分析したもので、10月29日の便のパイロットは、機首が下がらないように10分間も必死に抵抗したと述べている。しかし、操縦特性向上システム(MCAS)と呼ばれる自動操縦装置との闘いは失敗に終わった。737 MAX 8はジャワ海に墜落し、乗員・乗客189人全員が死亡した。

ボーイング社は、737 MAXにMCAS(マルチキャス)機能を追加し、極端な空力条件下での失速を防いでいた。調査官によると、ライオンエア機のMCASは、翼上の気流を測定する迎角センサーからの誤った情報に反応していたようだ。

予備報告書を読む:インドネシアの捜査官がライオン・エア610便の事故原因を調査

報道によると、パイロットは手動で機首を繰り返し上げようとしたが、自動システムは機首を下げるよう繰り返し指示を出したという。「我々の見解では、機体は飛行に適さない状態だった」と、ロイター通信はインドネシア国家運輸安全委員会の調査官ヌルチャヨ・ウトモ氏が水曜日(太平洋時間火曜日夜)にジャカルタで行われた記者会見で述べたと報じた。

ボーイング社は、迎角センサーの問題に対する解決策は自動失速防止システムをオフにすることだと述べているが、ライオンエアのパイロットはその措置を取らなかった。

報告書によると、センサーの1つは墜落の2日前、10月27日に交換されていたが、それでも10月28日の飛行中にシステムが誤作動を起こした。その飛行中、同機の運航乗務員は失速防止システムで同様の問題を経験し、推奨に従ってシステムをオフにした。着陸後、パイロットは問題を記録し、整備員がいくつかの是正措置を実施し、問題は解決したと報告した。

報告書は、失速防止システムと、墜落直前のライオン・エアの整備手順について多くの疑問を提起している。調査官はライオン・エアに対し、「安全文化」の改善と、飛行に適さない状況に遭遇した場合はパイロットに可能な限り速やかに飛行を中止するよう指示するよう求めた。

もう一つの疑問は、最後の飛行におけるパイロットの心境に関係している。前日の乗務員が自動操縦システムをオフにしたのに、なぜパイロットはオフにしなかったのだろうか? この最後の疑問を解く更なる手がかりは、737のコックピットボイスレコーダーに残されていたかもしれないが、そのブラックボックスはまだ回収されていない。

パイロットが自動操縦システムについてどの程度理解しているべきか、また故障した場合にどう対処すべきかについては議論が続いています。ボーイング社は、この手順は737の運航マニュアルに記載されているとしていますが、一部のパイロットは、ライオンエアの墜落事故が起こるまでMCASや潜在的な操縦問題について知らなかったと述べています。

報告書の発表後、ボーイング社は声明を発表し、「ライオンエア610便の墜落に深い悲しみを覚えている」と述べた。同社は墜落事故で家族を失った方々に哀悼の意を表した。

「安全はボーイング社員全員にとって中核的な価値であり、当社の航空機、お客様の乗客、そして乗務員の安全は常に最優先事項です」とボーイングは声明で述べています。「お客様とその乗客が毎日737 MAXで世界中の何百もの目的地へ飛行し続けている中、737 MAXはこれまで空を飛んだどの航空機にも劣らない安全性を備えていると確信しています。」

ボーイング社は「この事故のあらゆる側面を完全に理解するためにあらゆる措置を講じており、調査が続く中、米国国家運輸安全委員会と緊密に協力して、インドネシアのNTSCを支援する技術顧問を務めている」と述べた。

これは、11月27日午後3時1分(太平洋標準時)に最初に公開されたレポートの更新版です。